La Crioablación y ablación por radiofrecuencia

 

Definición:
La Crioablación y ablación por radiofrecuencia son las dos técnicas por las que los tumores renales pueden ser destruidos el día de hoy. El concepto de la ablación es relativamente nuevo en la cirugía para el cáncer de cualquier enfermedad. Tradicionalmente, los cirujanos han tratado el cáncer literalmente, extirpandolo. En contraste con este enfoque, la ablación es un concepto diferente en el que la energía en frío o en calor se utiliza para destruir el tejido canceroso en el sitio exacto en el que existe en el cuerpo. La ablación se ha utilizado para muchos tipos de cáncer: pulmón, hígado y próstata. Sin embargo, la tecnología es especialmente adecuada para el cáncer de riñón (kidney cancer).

Las dos tecnologías actualmente disponibles que se aprobó la FDA y se utilizan actualmente para tratamientos renales son Crioablación que a menudo se denomina simplemente «crío» o «crioterapia», y la ablación por radiofrecuencia, que es a menudo llamada «ablación por RF» para abreviar. Si bien los cirujanos utilizan actualmente ambas tecnologías, es cada vez más evidente para la mayoría de especialistas en cáncer de riñón (kidney cancer) que la Crioablación es más segura y más eficaz. Cuando la literatura medica evalúa estas dos tecnologías hay una mitad de los pacientes son menos los pacientes que fallan al tratamiento con crioterapia que con radiofrecuencia

EN EL CUADRO EL TITULO:
Cuadro: Comparación de la literatura del mundo
entre las de series de radiofrecuencia y Crioablación.
Weld y Landman, British Journal de Urología 96 (9): 1224, 2006

Modalidad	Número de pacientes	Seguimiento (meses)	Tasa de recurrencia	Complicaciones
Radiofrecuencia	277	10	7.9%	13.9%
Crioablación	326	30.8	4.6%	10.6%

 

 

La crioablación utiliza hielo para congelar los tumores. El hielo creado durante este procedimiento es diferente al hielo que vemos en el aire libre en los días de frío o el hielo en nuestras bebidas frías. Normalmente el hielo que todos obtenemos de nuestros refrigeradores es de 32 grados Fahrenheit (0 grados Celsius). Evidentemente, podemos hacer bolas de nieve o tomar cubitos de hielo, sin daños a nuestras manos este comportamiento de el hielo no es perjudicial para los tejidos vivos con exposición de corta duración. En contraste, el hielo creado para los procedimientos de Crioablación está por debajo de los 100 grados Celsius bajo cero y puede destruir el tejido de cáncer de manera muy eficiente. Este hielo también puede ser dirigido con mucha precisión a fin de que pueda ser utilizado para destruir un cáncer de riñón (kidney cancer) al tiempo que se preserva el riñón normal y las estructuras normales que están cerca de los riñones.

Figura A
El hielo para la Crioablación se crea mediante la inserción de sondas pequeñas (como las agujas) en el tumor. La Figura A representa una Criosonda en tamaño real. Esta sonda es inferior a 1.5 mm de diámetro y puede destruir una gran cantidad de tejido de cáncer. Al hacer clic en la sonda, verá una representación de la cantidad de cáncer de riñón (kidney cancer) (kidney cancer) que esta pequeña sonda puede eliminar. Una sola sonda como la que se muestra en la figura o un grupo de varias de estas sondas pueden ser utilizadas para destruir el cáncer de riñón (kidney cancer), mientras que preserva el riñón que la rodea.

Técnica:
La Crioablación renal puede ser realizada por cualquier técnica. Cirugía abierta (grandes incisiones para exponer el riñón) rara vez es utilizado por los cirujanos con experiencia para procedimientos de Crioablación renal, en la medida que la cirugía abierta es más dolorosa, se traduce en una mayor hemorragia y el tiempo de recuperación es más largo en comparación con las técnicas menos invasivas como la laparoscopia y el tratamiento percutáneo.

Por definición, la cirugía abierta no es una técnica mínimamente invasiva, ya que requiere grandes incisiones para acceder y eliminar el cáncer de riñón (kidney cancer). La cirugía abierta se refiere al enfoque original utilizado por los cirujanos por los cuales un bisturí es usado para crear una gran incisión. Hoy en día, algunos tipos de cáncer renal aún requieren cirugía abierta para lograr el mejor resultado.

La cirugía laparoscópica imita las técnicas de cirugía abierta (cirugía realizada con una incisión grande), pero no se requiere una gran incisión. En cambio, se crean pequeñas incisiones de alrededor de ½ pulgada (1 cm) de tamaño. Los espacios corporales suavemente se van ampliando con gas inerte y una pequeña cámara se crea en el cuerpo. Pequeños instrumentos pueden ser utilizados para tratar la enfermedad sin las grandes incisiones asociadas con la cirugía abierta. Si bien no es adecuado para todos los cánceres de riñón, la gran mayoría de los cánceres de riñón pueden ser tratados con un procedimiento laparoscópico en manos de cirujanos experimentados.

La Crioablación laparoscópica se realiza bajo anestesia general y el procedimiento generalmente requiere entre una y tres horas. Tres o cuatro pequeñas incisiones se hacen para exponer correctamente el cáncer a fin de que las sondas puedan ser colocadas precisamente en el cáncer. Durante la colocación de las sondas y la eliminacion del cáncer con el hielo, todo el procedimiento puede ser precisamente monitorizados mediante un dispositivo llamado una sonda de ecografía laparoscópica. En manos experimentadas, este notable dispositivo que se ajusta a través de las pequeñas incisiones laparoscópicas puede mostrar exactamente al cirujano donde se encuentra el cáncer de riñón (kidney cancer). Además, esta sonda de ecografía laparoscópica se utiliza para asegurar que todo el tumor se destruye con la ibola de hielo que se crea. Durante el procedimiento, una biopsia del cáncer de riñón (kidney cancer) se toma para determinar el tipo de cáncer que ha sido tratado. Si bien el abordaje laparoscópico para Crioablación no implica la realización de varias incisiones pequeñas, la técnica permite la protección de las estructuras que rodean el riñón para asegurarse de que las complicaciones se minimizan. Además, el abordaje laparoscópico permite la orientación más precisa de las sondas y la crioablation laparoscópica tiene la menor tasa de recurrencia de cualquier técnica ablativa.

Otro abordaje mínimamente invasivo es la ablación percutánea. Con el acceso percutáneo, no se hacen incisiones. De hecho, el cirujano trabaja con un radiólogo utilizando la tecnología de imágenes, como resonancia magnética, TAC o ecografía para desplegar radiográficamente sondas ablativas en el cáncer de riñón (kidney cancer). La colocación de las agujas y la destrucción del tumor pueden ser controladas con el uso de imágenes. El enfoque se realiza habitualmente bajo anestesia general, pero se puede hacer bajo ligera anestesia lo que se conoce como la sedación. La Crioablación percutánea es la intervención menos invasiva que se puede hacer para el cáncer de riñón (kidney cancer).

Los candidatos para la Crioablación renal:
Hay un número importante de pacientes con tumores y parámetros que son fundamentales para decidir el tipo de tratamiento que es mejor para una pequeña masa renal. Las consideraciones son numerosas, pero incluyen: el tamaño y la apariencia radiográfica general de la masa, la anatomía de la masa, la edad y estado de salud del paciente, la función renal general, el número de lesiones en el riñón, las preferencias personales del paciente, etc.

Un Crioablación es un nuevo y prometedor enfoque para el cáncer de riñón (kidney cancer). Varios grandes centros médicos han producido datos que demuestran que el cáncer de riñón (kidney cancer) (kidney cancer) se cura en aproximadamente el 97% de los pacientes que se someten a Crioablación laparoscópica con un seguimiento de tres años. Cinco años de datos demuestra el éxito en el tratamiento de cáncer de riñón (kidney cancer) (kidney cancer) en el 93% de los pacientes. Sin embargo, un seguimiento de hasta 10 años de pacientes que hayan sido tratados mediante Crioablación aún no está disponible. Como tal, la Crioablación no suele realizarse en pacientes muy jóvenes en circunstancias normales. Si bien no hay criterios estrictos de edad, pacientes mayores con problemas médicos asociados son generalmente considerados buenos candidatos para Crioablación riñón. El procedimiento de Crioablación se asociados típicamente con muy poco sangrado, pocas complicaciones, y una pronta recuperación. Como los pacientes suelen tolerar Crioablación muy bien, las personas con masas renales y otras condiciones médicas asociadas son generalmente buenos candidatos para Crioablación renal.

Además, los pacientes con insuficiencia renal o sólo un riñón son también buenos candidatos para la Crioablación renal dado que la técnica no requiere que el cirujano controle el suministro de sangre al riñón. Otras técnicas como la Abierta y Nefrectomía Parcial Laparoscópica exigen al cirujano a bloquear temporalmente el suministro de sangre al riñón lo que puede tener algunos efectos negativos sobre la función renal.

Los pacientes que tienen enfermedades hereditarias, como Von Hippel-Lindau enfermedad que a menudo tienen múltiples casos de cáncer renal en uno o ambos riñones. Ocasionalmente, las personas que no tienen este tipo de enfermedad hereditaria también pueden tener más de un cáncer renal en un riñón. Como la Crioablación sólo destruye el cáncer y deja la mayoría del riñones intactos, es un buen enfoque para las personas con más de un cáncer renal.

Ventajas y desventajas de la crioablación renal:
Una de las ventajas de Crioablación renal es que se puede realizar por laparoscopia (con pequeñas incisiones) o percutánea (directamente a través de la piel), lo que es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de cáncer de riñón (kidney cancer). La naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento significa que se puede realizar con un mínimo de pérdida de sangre y sin una gran incisión. Después de la cirugía, un abordaje mínimamente invasivo se traduce en mucho menos dolor, menos estancia hospitalaria y más rápida recuperación en comparación con la cirugía abierta.

En general, el carácter mínimamente invasivo de la crioblación permite al cáncer de riñón (kidney cancer) ser tratado con una interrupción mínima en la vida de los pacientes. El regreso a la rutina de las actividades de la vida diaria es más rápido en las técnicas mínimamente invasivas. Los pacientes regresan con su familia, el trabajo y actividad rutinaria en menos de la mitad del tiempo que se tarda en recuperarse de la cirugía abierta.

Asimismo, en contraste con «los procedimientos extirpativos» (procedimientos que se corta el cáncer, como nefrectomía laparoscópica parcial o abierta o la nefrectomía radical), los pacientes que se someten a la ablación tienen menos riesgo de algunas complicaciones tales como hemorragia y las fugas de orina. Sin embargo, el riesgo de hemorragia se reduce al no tener que cortar en el riñón como se suele hacer con cirugía laparoscópica o abierta. Del mismo modo, no cortar en el riñón reduce al mínimo el riesgo de danar el «sistema colector del riñón (el sitio en el riñón que transportan la orina), que es una complicación conocida como «fuga de orina».

Si bien la crioablación es un tratamiento muy prometedor para el cáncer de riñón (kidney cancer), existen algunas limitaciones en este tratamiento. La crioablación no es un buen tratamiento para los tumores más grandes. De hecho, en virtud de que en la mayoría de los caso la crioablación no debe ser considerada para cánceres renales que son de más de 4 cm (1 3 / 4 pulgadas) de tamaño. Además, la vía percutánea (Crioablación a través de la piel) sólo es aplicable a algunos tipos de cáncer de riñón (kidney cancer), dependiendo de la ubicación en el riñón.

Como la crioablación es una nueva técnica para tratar el cáncer de riñón (kidney cancer), no hay ninguna información disponible sobre los resultados a largo plazo de la técnica. Sin duda, esta falta de información es una limitación de la tecnología. Sin embargo, en la actualidad, varios de los principales centros han informado de tres años y hasta cinco años de seguimiento de datos que son muy prometedores, con altas tasas de curación.

El procedimiento de Crioablación:
La Crioablación laparoscópica para el cáncer de riñón (kidney cancer) se realiza por un urólogo (cirujano renal) en una sala de operaciones. Antes de la programación del procedimiento, cada paciente debe tener una amplia consulta con su urólogo acerca de la naturaleza de su enfermedad renal, así como todos los tratamientos disponibles. Este debate debe revisar todas las ventajas y limitaciones de cada tratamiento, quirúrgicos y no enfoques quirúrgicos.

Una vez que usted y su urólogo se han decidido por la crioablación en el riñón, se elije una fecha para la cirugía. Normalmente, un paciente va al hospital el día de la cirugía. La anestesia general (usted está completamente dormido) es obligatoria. El procedimiento se realiza a través de tres o cuatro pequeñas incisiones que son o ½ centímetro o un 1 cm de longitud (menos de ¼ y ½ pulgada). El riñón es entonces identificado a fin de que el cáncer de riñón (kidney cancer) (kidney cancer) se pueda encontrar. Una vez que el objetivo es decir el cáncer de riñón (kidney cancer) ha sido identificado se realiza una biopsia para establecer el tipo de tejido que se está tratando y una o varias sondas pequeñas se colocan en el riñón. Las sondas de crioablación son muy pequeñas inferiores a 1,5 mm de tamaño (imagen de tamaño real en la figura A). Un instrumento conocido como ecografo laparoscópico se inserta a través de una de las pequeñas incisiones precisamente para ayudar a las sondas de crioablación.

Una vez que las sondas de crioablación se han colocado precisamente, el dispositivo de crioablación se enciende y forma bolas de hielo «iceball». El hielo cubre la superficie del cáncer de riñón (kidney cancer) y una pequeña área de tejido normal alrededor del cáncer de riñón (kidney cancer) para asegurarse de que no hay células cancerosas que queden en el riñón. La sonda de ecografía laparoscópica se utiliza para confirmar que la bola de hielo ha eliminado a todos los tejidos del cáncer renal. Una vez que la bola de hielo ha crecido y se ha eliminado el cáncer de riñón (kidney cancer), la crio-máquina se apaga y la bola de hielo simplemente se derrite. Las sondas se retiran de los riñones. Como las sondas son muy pequeñas, hay muy poco riesgo de hemorragia. El procedimiento está entonces completo.

Una vez que el procedimiento se haya completado, cada paciente es trasladado a la sala de recuperación para la observación y luego a una sala de hospital. Normalmente, el día de la cirugía, el paciente puede beber líquidos, caminar alrededor y es relativamente cómodo con el dolor limitado. El día después de la cirugía es común tener una dieta regular. Si todo ha ido bien, la mayoría de la gente se da de alta el primer día después de la cirugía con el dolor limitado y controlado, comiendo una dieta regular y sintiéndose bien. Al alta se prescriben antibióticos orales y medicamentos contra el dolor.

Crioablación percutánea se realiza en una habitación con TC o RM por un urólogo que trabaja con un radiólogo intervencionista. Antes de programar el procedimiento, cada paciente debe tener una amplia consulta con su urólogo acerca de la naturaleza de su enfermedad renal, así como todas las opciones de tratamiento disponibles. Este debate debe revisar todas las ventajas y limitaciones de cada enfoque quirúrgico y no quirúrgico. El paciente llega en el día de la cirugía y el procedimiento usualmente se realiza bajo anestesia general. En algunas condiciones, el procedimiento se puede realizar bajo ligera anestesia (también conocida como la sedación).

La piel está marcada y la localización del tumor en relación a la piel de referencia viene determinada por el TC o escáner de resonancia magnética. Después que la anestesia local se ha administrado, una aguja se coloca en la piel marcando adecuadamente el tumor. Una vez que la adecuada orientación se ha establecido, se toma la biopsia y las sondas de Crioablación se colocan en el cáncer de riñón (kidney cancer). La ablación se lleva a cabo tal y como se describe con el procedimiento laparoscópico, y el paciente es trasladado a la sala de recuperación. Normalmente, el paciente se observa en el hospital durante la noche y luego se dan de alta en la mañana si todo va bien.

Seguimiento después de Crioablación:
Biopsia resultados – Los resultados de la biopsia renal se devuelven desde el laboratorio de aproximadamente una semana después de la cirugía. Su cirujano le suele llamar en casa con estos resultados.

Actividad después de la cirugía – Si bien los pacientes suelen ser capaces de hacer actividades rutinarias, tales como la alimentación y el cuidado de las necesidades de todos los días, por lo general se sugiere no levantar objetos pesados o vigorosa actividad, la cual se realizará de cuatro a seis semanas para permitir al organismo recuperarse. Mientras que está a cargo del cirujano, la mayoría de los cirujanos sugieren sólo la elevación de pequeños pesos (menos de 10 libras), la actividad suave y no la conducción de una a dos semanas después de la cirugía. Es típico que los pacientes se sientan agotados o con falta de energía durante varias semanas después de la cirugía y el completo y pleno retorno a las actividades normales tendrá lugar de cuatro a seis semanas. Sin embargo, cada paciente es diferente y la recuperación es un poco variable. En general, el paciente se sentirá mejor día a día.

Cuidado de heridas y vendajes – Con la laparoscopia el cuidado de heridas en general es muy fácil. Los vendajes (vendas) suelen ser eliminados por el paciente en casa el segundo día después de la cirugía. En el marco de las vendas hay pequeños trozos de cinta quirúrgica. Una vez que estas empiezan a despegar por su propia cuenta, el paciente puede eliminarlos. La extracción de la cinta en la ducha puede ser útil debido a que el adhesivo se ablanda y permite que la cinta se elimine suavemente y sin dolor. Debajo de la cinta están las pequeñas heridas. Los puntos están por debajo de la piel y no tienen que ser removidos ya que se absorben por sí mismos.

Wound appearance on same day as laparoscopic kidney cancer surgery.	Wound appearance 24 hours after laparoscopic kidney cancer surgery.	Wound appearance two weeks after kidney cancer surgery.

De baño – La natación y el baño en una tina no se deben hacer durante una semana después de la cirugía, pero la ducha es generalmente permitida en cualquier momento después del segundo día después de la cirugía. La ducha debe ser regular con agua y jabón. Debe hacerse un esfuerzo para no permitir golpear las heridas con la ducha directamente durante los primeros días. Las heridas se deben limpiar en seco con una toalla limpia y dejar al descubierto. Una pequeña cantidad de antiséptico es posible para los primeros días después de la cirugía, y una gasa limpia con cinta quirúrgica se puede utilizar para mantener la ropa seca. Sin embargo, si hay alguna filtración significativa de la herida o si observa que la herida se hace roja, caliente o hinchada, debe ponerse en contacto con su médico inmediatamente.

Visita de seguimiento – Su médico le suele llamar con los resultados de la biopsia una semana después de que la cirugía se ha llevado a cabo. Una visita de seguimiento con el cirujano suele ser programada aproximadamente cuatro semanas después del procedimiento que se ha hecho. En la visita de seguimiento se comprueba que las heridas estén bien y el seguimiento por imagenes radiográfica queda previsto. Normalmente, una resonancia magnética o tomografía computarizada está prevista para tres meses después de que el procedimiento se ha llevado a cabo. Dependiendo de los resultados de la biopsia y los resultados de esta evaluación radiográfica, un futuro seguimiento se establecerá.

fuente:http://www.kidneycancerinstitute.com/spanish/cryoablation.html