Crioterapia en Masas Renales

El tratamiento ablativo de las masas renales emerge como una alternativa viable cuando se pretende control local y se desea evitar la cirugía parcial o total. Urologicamente los tratamientos ablativos aúnan las ventajas del control laparoscópico (o radiológico) a las de un tratamiento mínimamente invasivo y que preserva el parénquima renal no tumoral.

Al margen de aquellos casos de diagnóstico incidental en presencia de riñón contrateral sano y en ausencia de comorbilidad, los tratamientos ablativos son de elección en determinadas situaciones clínicas en las que la ablación es preferible a la resección vg. en casos de progresivo desarrollo tumoral durante el curso de la vida como sería la enfermedad de Von Hippel Lindau o en pacientes con insuficiencia renal o monorrenos así como en aquellos que con limitada expectativa de vida no serían tributarios de una cirugía agresiva.

Entre los distintos métodos ablativos, crioterapia y radiofrecuencia han superado en la actualidad la fase experimental, si bien ambos se encuentran todavía en fase de desarrollo clínico. La primera, en la que tenemos experiencia, es el objeto de nuestra descripción.

Principios de la Urologo-Crioablación

La crioterapia es el tratamiento del tejido mediante la formación de hielo. En 1964 Cooper concluye que temperaturas de -20º C mantenidas durante un minuto causan muerte celular¹⁵. En los años siguientes se establece el papel capital que la repetición de ciclos rápidos de congelación y lentos de calentamiento poseen en la lesión celular por frío¹⁶. Durante el proceso de crioablación, la energía se extrae del tejido diana mediante una criosonda insertada en el tumor. A medida que disminuye la temperatura se produce enfriamiento y ulterior congelación del tejido con formación de una bola de hielo alrededor de la criosonda. La congelación y posterior calentamiento producen la muerte celular por diversos mecanismos. Durante el tratamiento propiamente dicho, la crioterapia produce lesión celular directa e inmediata. Tras el tratamiento acontece la lesión tisular tardía o indirecta por daño irreversible en la microvascularización.

A diferencia de lo que ocurre en la radioterapia, el mecanismo de acción de la crioterapia no depende de las características nucleares de la población tumoral sino de la exposición del tumor a un proceso letal de enfriamiento a temperatura de congelación. La supervivencia de las células depende no solamente de los ciclos de congelación y calentamiento sino de la más baja temperatura alcanzada durante el proceso y del tiempo transcurrido a temperaturas subcero. Una vez más se cumple en este procedimiento ablativo la ecuación térmica en que la cantidad de muerte celular es proporcional a la temperatura crítica y al tiempo que esta se mantiene.

Durante la crioablación, y a medida que la temperatura disminuye por debajo de 0^oC el agua del espacio extracelular cristaliza creándose un ambiente extracelular hiperosmótico que induce la salida de agua desde la célula al espacio extracelular. Este fenómeno de deshidratación celular ocurre predominantemente entre 0 y -20^oC. La membrana lipídica de la célula impide en esta primera fase la formación de hielo intracelular por lo que se produce un estado de imbalance osmótico entre el ambiente extra y el intracelular. Con tiempo suficiente esa hiperconcentración intracelular de electrolitos sería suficiente para destruir la célula. Posteriormente y a medida que los solutos escapan de la célula, se iguala la concentración intra y extracelular produciéndose la formación de hielo intracelular y el estallido osmótico de la célula¹⁷. Por debajo de -20^oC se inicia la formación de hielo intracelular. A temperaturas menores de -40^oC todas las células contienen cristales causantes de muerte celular irreversible. Desde la perspectiva clínica, la formación de hielo intracelular es más eficiente cuando las bajas temperaturas consistentes con el proceso se alcanzan de manera rápida.

Durante el ciclo de calentamiento posterior hasta temperaturas de 0^o C los cristales de hielo se fusionan formando grandes cristales que rompen la membrana celular causando daño adicional. A medida que el hielo se funde, el ambiente extracelular deviene hipotónico y el exceso de agua extracelular penetra las células ya dañadas incrementando su volumen y la posibilidad de ruptura de la membrana celular¹⁸.

Por esta razón, cada uno de los ciclos de enfriamiento se sigue de un ciclo de calentamiento, al objeto de optimizar la cantidad de tejido dañado y la ablación. La mayoría de la bola de hielo experimenta bajas temperaturas que causan deshidratación celular por el mecanismo de imbalance osmótico¹⁹.

En las horas y días siguientes se produce el daño indirecto del tejido por lesión vascular. La hipoxia celular es probablemente el principal mecanismo letal de la crioablación. Estasis vascular se ha demostrado a temperaturas de -20^oC. Durante el ciclo inicial de enfriamiento se produce vasoconstricción, disminución del flujo sanguíneo y eventual ausencia de circulación al final del congelado. Durante el calentamiento la circulación se repone con vasodilatación compensatoria. El daño de las células endoteliales de los pequeños vasos sanguíneos por efecto directo durante la formación de la bola de hielo comportara un aumento de la permeabilidad capilar, edema, agregación plaquetaria y fenómenos tromboembólicos endovasculares, creándose un ambiente isquémico que contribuirá a la muerte celular diferida^18,20.

La repetición de este ciclo de tratamiento se asocia con una mayor y segura destrucción tisular ya que la célula dañada por un primer ciclo es más susceptible a los cambios fisicoquímicos. También los cristales intracelulares son mayores durante el segundo ciclo de congelado²¹ y con mayor potencial lesivo. En cada ciclo sucesivo el enfriamiento tisular es más rápido con lo que aumenta el volumen tisular afectado¹⁸ por lo tanto la repetición del ciclo de congelado/calentamiento incrementa la cantidad de necrosis.

Varios artículos señalan que la integridad de estructuras cercanas a la bola de hielo, como el sistema colector no esta comprometida por la exposición a las bajas temperaturas criogénicas salvo en caso de punción directa²².

Los gases empleados para enfriamiento son el Argón, debido a su facilidad de manejo, y menos frecuentemente el Nitrógeno. Para calentar o descongelar se emplea el Helio.

De manera general se admite en la literatura que el congelado debe conseguirse de una manera rápida mientras que el calentamiento se realiza de manera lenta. En contra de la teoría del calentamiento pasivo preconizada por la mayoría de los clínicos, que este se consiga de manera activa o pasiva no parece influenciar la cantidad de necrosis.

Es consenso que el número mínimo de ciclos de congelado/calentamiento que deben realizarse durante el tratamiento es de dos.

Se ha demostrado experimentalmente que la criodestrucción renal produce ablación tisular completa. Dos ciclos de congelación producen mayor área de destrucción que un solo ciclo independientemente de que el proceso de calentamiento sea activo o pasivo. El tipo de calentamiento no afecta a la cantidad de tejido dañado²³. La crioablación puede conseguirse mediante el empleo de una sonda única de diámetro variable desde 2,4 mm hasta 5 mm. o mediante el empleo de múltiples sondas finas (17 gauge) de 1,47 mm diámetro. El diámetro de la sonda única o el número de sondas finas dependerán del tamaño tumoral a tratar.

La temperatura es parámetro no solo clave sino también el mas fácil de medir durante crioterapia. El objetivo de la crioterapia es alcanzar temperaturas en el tejido a destruir iguales o por debajo de la temperatura letal. La temperatura necesaria para producir necrosis completa depende del tipo de célula y es diferente según la estirpe del órgano.

La temperatura que se ha relacionado con la necrosis celular de la célula renal en estudios “in Vitro” es la de – 19,4^oC^24,25. La necrosis completa se inicia a 3,1 mm dentro del límite ecográficamente visible de la bola de hielo. Lamentablemente los estudios no se han confirmado “in vivo” mediante escisión de la masa renal inmediatamente después de crioterapia y por lo tanto desconocemos si la temperatura testada “in Vitro” se asocia a destrucción tumoral completa. Por extensión de los estudios realizados en tejido prostático se admite que en los protocolos de tratamiento el objetivo es conseguir temperaturas de – 40^o C o inferiores²⁵.

Actualmente la temperatura puede monitorizarse mediante termo sensores colocados en el margen tumoral o mediante la verificación y seguimiento ecográficos de la bola de hielo. La temperatura en la periferia del tumor debe ser la necesaria para producir necrosis.